Сосудистые заболевания головного мозга

Аневризмы

В народе известны как «баллоновидное расширение» артерий. Аневризмы мозговых сосудов обычно представляют собой расширения артерий, которые переносят чистую кровь. Аневризмы могут возникать как в крупных сосудах вроде аорты, так и в сосудах среднего и малого калибра.

Аневризмы бывают двух типов: «баллоновидное» (почковидное) расширение или растяжение всего сосуда, приводящее к ослаблению его стенки. Когда стенка этого «баллона» не выдерживает давление, происходит разрыв. Разрыв может произойти спонтанно или быть спровоцированным действиями, повышающими внутричерепное давление, такими как кашель, натуживание, половой акт.

Кто подвержен развитию аневризмы?

• Врожденная слабость сосудистой стенки
• Артериосклеротические или гипертензивные изменения стенки сосуда
• Травматические повреждения головы (удар, ДТП)
• Возможная инфекционная природа

Факторы риска

• Гипертония
• Курение
• Пероральные контрацептивы
• Алкоголь (подозрительный фактор)
• Кокаин

У большинства людей с аневризмами нет симптомов. Иногда возникают мигренеподобные или неспецифические головные боли. Крупная аневризма может давить на соседние структуры мозга, вызывая симптомы. При значительных размерах аневризму можно случайно обнаружить на КТ или МРТ, проведённых по другим причинам.

Наиболее опасным осложнением является разрыв аневризмы, приводящий к кровоизлиянию (например, в субарахноидальное пространство) или внутрь ткани мозга. Разрыв сопровождается внезапной очень сильной головной болью, описываемой как «молния в голове». Следом могут появиться боль и скованность в шее, тошнота, нарушение сознания или боль в пояснице в зависимости от типа и тяжести кровоизлияния.

Диагностика аневризмы

• Скрининг бессимптомных пациентов не проводится.
• При жалобах — обращение к неврологу или нейрохирургу.
• При разрыве — обращение в отделение неотложной помощи.
• Первичная диагностика — КТ головы без контраста (определяет наличие кровоизлияния).
• Далее проводится КТ-ангиография, МР-ангиография или цифровая субтракционная ангиография.

Артериовенозная мальформация (AVM) — сосудной клубок

AVM — врождённая патология, при которой артерии и вены мозга соединяются без капилляров. Встречается у 0,14 % людей, чаще у мужчин. Риск кровоизлияния сохраняется всю жизнь.

Проявления AVM

• Кровотечение
• Судорожные приступы
• Симптомы компрессии соседних структур
• Хронический «ворующий» эффект — отток крови от окружающей ткани
• Признаки повышенного внутричерепного давления

Чаще всего кровотечения происходят в возрасте 15–20 лет, в 10 % случаев заканчиваются смертью. При каждом кровотечении риск неврологических расстройств — 30–50 %. У 7 % пациентов с AVM есть сопутствующая аневризма, чаще питающая.

Диагностика AVM

• КТ
• МРТ
• Ангиография (для оценки питающих и дренирующих сосудов)

Кровоизлияния в мозг

Выделяют два типа: травматические и нетравматические. Нетравматические кровоизлияния — это внезапные кровотечения в мозговую ткань вследствие повреждения сосудов без травмы. Они составляют 15–30 % всех инсультов и являются наиболее летальными.

Особенности нетравматических кровоизлияний

• Развиваются медленнее, чем ишемические инсульты (от минут до часов).
• Часто сопровождаются сильной головной болью, рвотой, изменением сознания.
• Для диагностики на начальном этапе — КТ без контраста.
• Объём кровоизлияния напрямую связан с риском осложнений и смерти.
• Сгусток увеличивается у 33 % пациентов в первые 3 часа.

Факторы риска

• Возраст: после 55 лет частота увеличивается; к 80 годам риск в 25 раз выше, чем в предыдущем десятилетии.
• Пол: чаще у мужчин.
• Раса: выше у чернокожих и выходцев с Востока.
• Перенесённый инсульт (повышает риск в 23 раза).
• Алкоголь.
• Курение.
• Гипертония — основная причина.
• Сахарный диабет (неконтролируемый).
• Антикоагулянты, наркотики.
• Мигрень (крайне редко).
• Чрезмерные физические нагрузки, холод.
• Сосудистые аномалии (разрыв AVM, аневризмы).
• Артериопатии (амилоидная ангиопатия, артериит и др.).
• Опухоли мозга (редко).
• Нарушения свёртываемости.

Клиническая картина

Причина — разрыв сосуда и последующее кровоизлияние, которое может длиться минуты или часы, иногда — медленное просачивание в течение дней. Симптомы: резкая головная боль, обморок, судороги, тошнота, рвота, потеря сознания. Отёк и ишемический некроз вокруг зоны кровоизлияния могут вызвать отсроченное ухудшение состояния.

Диагностика

• КТ — быстрый и надёжный метод для выявления крови в мозге сразу после кровоизлияния.
• МРТ — не используется в первые часы (плохо визуализируется кровь).
• Церебральная ангиография — для выявления AVM и аневризм, особенно если провести позже для большей информативности.